Den nionde september närmar sig i rasande takt och därmed också kulmen på detta valår. De senaste åren har varit tumult för politiken med många polariserade krafter och högt folkligt engagemang i spridda frågor. Trots det är majoriteten av de svenska väljarna (80 procent) enade om att den viktigaste valfrågan i år är sjukvården. Sjukhusnedläggningar, långa vårdköer, bristande tillgänglighet och dålig kontinuitet är några av de flera problem som målas upp inom den här sektorn. Den stora vattendelaren för lösningen till dessa utmaningar har varit hur vidare vinstbegränsningar främjar eller hämmar sjukvårdsvälfärden. Men att föra en sådan debatt är att förenkla ett komplext system som kräver noggrannare konsekvensanalys samt djupare förståelse för de olika aktörernas incitament och drivkrafter. Istället för att se vinstfrågan som en ren äganderättsfråga där fokus ligger på hur kapital ska allokeras bör tyngdpunkten ligga på att utforma system där nyttomaximering för varje aktör existerar i symbios med varandra.
Den tredje september 2017 röstade riksdagen om Vänsterpartiets förslag om att införa ett vinsttak inom sjukvården. Även om förslaget röstades ner menar de att det fortfarande är aktuellt att försöka hitta ett annat sätt att begränsa vinstuttaget. Ett återkommande argument som förs fram i enlighet med det förslaget är att vinstjakten i välfärden ger upphov till ojämlikhet. När vinster inte behöver investeras tillbaka i verksamheten kan det uppstå skillnader i vilka prioriteringar som görs och hur det drabbar villkoren för anställda och patienter.
Men är det möjligheten till vinstuttag som gör det ojämlikt eller beror det på utformningen på den ekonomiska styrningen av sjukvården? Problemet är inte så lätt att det kan förklaras genom att privata vårdgivare går i vinst genom att dra ner på personal och snåla med resurser. I Sverige tillämpar vi en vårdekonomi som utgår från att varje landsting enskilt bestämmer vilken ersättningsmodell som ska gälla för respektive region. Detta kan i tur skapa stora variationer på hur vården ser ut över landet. Peter Lindgren, medicine doktor vid IVBAR, diskuterar i sin forskningsrapport Ersättning i sjukvården – modeller, effekter, rekommendationer vilken påverkan de olika modellerna får i praktiken. Vårdersättningens storlek kan bestämmas antingen genom en förutbestämd, fast budget (anslag), baserad på antal patienter per vårdgivare (kapitation), antal produktgrupper (DRG) eller utifrån varje genomförd åtgärd (åtgärdsbaserad). Det blir därmed tydligt hur varje modells ekonomiska incitament blir en stor påverkande faktor för hur verksamheten styrs och organiseras. Vid en prospektiv ersättningsmodell (där en fast budget bestäms innan verksamhetsperioden) finns det starkare incitament att minska på resursförbrukningen medan med en retrospektiv ersättningsmodell (anslaget beror på det faktiska utfallet) är det mer ekonomiskt fördelaktigt att maximera resursförbrukningen. Utifrån vilken ersättningsmodell som tillämpas kan effekten bli att särskilda grupper i samhället gynnas eller missgynnas genom att en patientselektion sker där patienter med mindre lönsamma åkommor väljs bort.
Det är samtidigt lika problematiskt att föra en argumentation kring att det är fel ur ett rent ideologiskt perspektiv med ekonomiska incitament. Var överskottet av det operativa kapitalet går till bör inte ha betydelse om kvaliteten av vården är tillfredställande. För att garantera att vården uppnår en särskild standard bör istället resurser läggas på att utveckla inspektionsmyndigheter för att ställa krav och öka insynen på hela vårdkedjan. På det sättet förenklar man inte brister i vården genom att dra alla privata eller offentliga vårdgivare över en och samma kam.
Vårdgivares ekonomiska incitament som ett styrmedel bör med fördel ses som en möjlighet istället för ett oetiskt motiv. Svensk sjukvård kan i viss mån beskrivas som en allmänning – där vården är tillgänglig för alla utan att enskilda individer behöver ta något personligt ansvar över den. Garrett Hardin beskrev år 1968 för första gången hur allmänna varor ger upphov till det så kallade allmänningarnas tragedi (eng: Tragedy of the Commons). Han förklarade hur en människa alltid kommer att ur sin egenintresse försöka maximera sin individuella nytta när det kommer till samägda platser (allmänning) och bortse från kollektivets bästa. Han menade att det inte berodde på ondska utan att alla helt enkelt försökte skapa de bästa förutsättningarna givet systemets ramverk. Med utgångspunkt i den teorin kan vi, istället för att begränsa vårdgivares handlingsfrihet, skapa system där utfallet av deras val går i linje med den övergripande samhällsnyttan. Ett exempel på detta är om ersättning skulle utgå baserad på patienters hälsoutfall, vilket Lindgren diskuterar i sin rapport. Det kommer med utmaningar i sig men grundtanken är att den ekonomiska nyttan maximeras först när kvaliteten på vården är som högst. Det kan falla i linje med vårdgivares personliga, inre drivkrafter (yrkesstolthet, pliktkänsla, altruism) utan att stå i konflikt med deras ekonomiska incitament.
Frågan kring vinster i välfärden har länge polariserat blocken. Människor kommer alltid att göra det valet som gynnar deras egenintresse mest. Kan man hitta ett system där detta incitament har en effekt som också ökar nyttan för samhället i stort? Exakt hur den modellen skulle se ut kan jag inte svara på just nu men något är säkert i alla fall. Det är att så länge vi ser vinstuttag inom sjukvården som en dikotomi där vi måste acceptera det ena eller det andra kommer sjukvårdsproblemet alltid att förbli just det – ett problem.
Mer läsning:
Ersättning i sjukvården – modeller, effekter, rekommendationer:
https://www.sns.se/wp-content/uploads/2016/08/ersattning_i_sjukvarden_web_0.pdf
Vårdföretagarnas rapport om skillnad mellan offentlig och privat vård:
https://via.tt.se/data/attachments/00268/c7e78858-4740-48e5-9275-b168959df509.pdf
Ekots mätning på viktigaste valfrågan:
https://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=6917498
